Leerlijn ‘Kwaliteit, Patiëntveiligheid en Medisch Leiderschap’
Deze Online Course vormt onderdeel van de leerlijn ‘Kwaliteit, Patiëntveiligheid en Medisch Leiderschap’ van het UMC Utrecht, maar kan door iedereen ook los bekeken worden.
Boeken, Websites, Pers en Wetenschap
Boeken
Boek: Voorkomen is beter
Voorkomen is beter – Leren van calamiteiten in de zorg. Auteur: Ian Leistikow (2014) ISBN 9789491969010:
Vijftien medische fouten die eindigen in een drama. In elke casus zoekt de auteur naar parallellen met andere incidenten. Zo kan hij praktisch bruikbaar gereedschap aanreiken om herhaling van soortgelijke calamiteiten te voorkomen.
Boek: Dit nooit meer
Dit nooit meer – Uitgave van voormalig Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO
In 2009 bracht het toenmalige Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO een boekje uit waarin artsen vertellen over een incident waar ze persoonlijk bij betrokken waren. Onder andere iedere lezer van Medisch Contact ontving dit boekje. Het is helaas niet meer te bestellen, maar er staan enkele verhalen online via Stichting Zorgveilig.nl. Deze zijn te bereiken via onderstaande links:
Michiel Hengeveld, psychiater – “Ik heb anderen een vreselijk traumatisch moment bezorgd”
Johan Lange, chirurg – “Mijn eerste reactie was negeren en vergeten”
Peter de Leeuw, internist – “Het voelt toch een beetje als dood door schuld”
Bert Keizer, specialist ouderengeneeskunde – “Ik heb die familie iets vreselijks aangedaan”
Websites
www.zorgveilig.nl
Stichting ZorgVeilig.nl wil een belangrijke rol spelen bij het vertellen van verhalen met betrekking tot veilige en onveilige zorg. Niet door de schuldvraag centraal te stellen, maar door inzicht te geven en concrete oplossingen te beschrijven. Zij maken daarbij gebruik van de (journalistieke) kracht van storytelling, vanuit de visie dat en persoonlijk verhaal van een collega of een patiënt is vele malen krachtiger dan een protocol of een beleidsnotitie die de veiligheid regelt. Op deze website vind je dan ook verschillende verhalen, in de vorm van interviews, video’s en blogs.
Pers
Documentaire ‘De dokter onder vuur’ – Nederlandse Publieke Omroep
‘De dokter onder vuur’ – Nederlandse Publieke Omroep
Fouten maken is menselijk. Maar als artsen fouten maken, heeft dat vaak verstrekkende gevolgen. Frans Bromet praat met – en portretteert 7 artsen die ernstige medische fouten hebben gemaakt.
Artikelen
Artikelen uit Medisch Contact
Ook arts verdient nazorg na calamiteit; Leistikow, I, Mulder, S, Van der Wilden, E et al. ; Medisch Contact, juni 2016, p. 18-19
“Calamiteiten in de zorg zijn aangrijpend. Naast de patiënt, verdienen ook de betrokken zorgverleners goede nazorg. Niet alleen in hun belang, maar ook in het belang van hun toekomstige patiënten.”
IGZ promoot Just Culture; Leistikow,I, Van der Tuijn, Y, Van Diemen, R; Medisch Contact, sept 2015, p.1742-1744
“Onveilige zorg is vaak de uitkomst van onveilig gedrag. Niet de uitkomst, maar het gedrag dient daarom centraal te staan in een veiligheidscultuur. Deze cultuur staat tegenwoordig bekend als just culture. De inspectie werkt actief aan het verspreiden van dit gedachtegoed.”
‘Dit nooit meer’, maar hoe dan?; column van Luc de Vries; februari 2010
In deze column reageert huisarts Luc de Vries op de inhoud van het boekje ‘Dit nooit meer’. Hij vraagt zich af wat het effect van de verhalen is op ‘een arts met ‘zwaardere zonden’’.
Wetenschappelijke artikelen
Learning from incidents in healthcare: the journey, not the arrival, matters;
Leistikow I, Mulder S, Vesseur J, et al.; BMJ Qual Saf 2017;26:252–256
Our current approach to root cause analysis: is it contributing to our failure to improve patient safety?;
Kellogg KM, Hettinger Z, Shah M, et al. BMJ Qual Saf 2016;0:1–7. doi:10.1136/bmjqs-2016-005991
Root-cause analysis: swatting at mosquitoes versus draining the swamp;
Trbovich P, Shojania KG. 2017;0:1–4. doi:10.1136/bmjqs-2016-006229
Achtergrondvideo’s
Persoonlijke verhalen van artsen
ZorgVeilig.nl is een stichting die een belangrijke rol wil spelen bij het vertellen van verhalen met betrekking tot veilige en onveilige zorg. Niet door de schuldvraag centraal te stellen, maar door mensen aan het denken te zetten door het inzetten van persoonlijke verhalen. Op hun website vind je meerdere verhalen van artsen. Hieronder vind je enkele voorbeelden. Bron: www.zorgveilig.nl
Huisarts Arlette Homan
Huisarts Arlette Homan vertelt aan de hand van een persoonlijke casus waar het in een aaneenschakeling van communicatiemomenten mis kan gaan in de interpretatie van klachten van patiënt.
Gynaecoloog Martijn Heringa
Gynaecoloog Martijn Heringa zit al meer dan 30 jaar in het vak. Hij vertelt in deze video over zijn persoonlijke lessen rondom een casus waarin een spoedkeizersnede moest worden verricht.
Uroloog Arjen Noordzij
In deze video vertelt Arjen Noordzij over zijn ervaringen rondom het beloop van een tuchtzaak na het overlijden van een van zijn patiënten ten gevolge van een complicatie na een operatieve ingreep.
Kinderarts Ronnie van Diemen
Kinderarts en heden Inspecteur-generaal voor de Gezondheidszorg Ronnie van Diemen vertelt hoe zij in haar tijd als Opleider Kindergeneeskunde heeft ervaren hoe belangrijk een veilige overlegomgeving is voor patiëntveilige zorg.
Huisarts Wouter ten Veen
Deze huisarts vertelt een verhaal hoe een fout in een klein hoekje kan zitten.
Huisarts Hedwig Vos
Hedwig Vos deelt een casus waarin zij heeft ervaren hoe je eigen emoties een rol kunnen spelen en in de weg kunnen zitten bij een objectieve beoordeling van de klachten van een patiënt.
Boeken, Websites, Pers en Wetenschap
Boeken
Boek: Voorkomen is beter
Voorkomen is beter – Leren van calamiteiten in de zorg. Auteur: Ian Leistikow (2014) ISBN 9789491969010:
Vijftien medische fouten die eindigen in een drama. In elke casus zoekt de auteur naar parallellen met andere incidenten. Zo kan hij praktisch bruikbaar gereedschap aanreiken om herhaling van soortgelijke calamiteiten te voorkomen.
Boek: Dit nooit meer
Dit nooit meer – Uitgave van voormalig Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO
In 2009 bracht het toenmalige Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO een boekje uit waarin artsen vertellen over een incident waar ze persoonlijk bij betrokken waren. Onder andere iedere lezer van Medisch Contact ontving dit boekje. Het is helaas niet meer te bestellen, maar er staan enkele verhalen online via Stichting Zorgveilig.nl. Deze zijn te bereiken via onderstaande links:
Michiel Hengeveld, psychiater – “Ik heb anderen een vreselijk traumatisch moment bezorgd”
Johan Lange, chirurg – “Mijn eerste reactie was negeren en vergeten”
Peter de Leeuw, internist – “Het voelt toch een beetje als dood door schuld”
Bert Keizer, specialist ouderengeneeskunde – “Ik heb die familie iets vreselijks aangedaan”
Websites
www.zorgveilig.nl
Stichting ZorgVeilig.nl wil een belangrijke rol spelen bij het vertellen van verhalen met betrekking tot veilige en onveilige zorg. Niet door de schuldvraag centraal te stellen, maar door inzicht te geven en concrete oplossingen te beschrijven. Zij maken daarbij gebruik van de (journalistieke) kracht van storytelling, vanuit de visie dat en persoonlijk verhaal van een collega of een patiënt is vele malen krachtiger dan een protocol of een beleidsnotitie die de veiligheid regelt. Op deze website vind je dan ook verschillende verhalen, in de vorm van interviews, video’s en blogs.
Pers
Documentaire ‘De dokter onder vuur’ – Nederlandse Publieke Omroep
‘De dokter onder vuur’ – Nederlandse Publieke Omroep
Fouten maken is menselijk. Maar als artsen fouten maken, heeft dat vaak verstrekkende gevolgen. Frans Bromet praat met – en portretteert 7 artsen die ernstige medische fouten hebben gemaakt.
Artikelen
Artikelen uit Medisch Contact
Ook arts verdient nazorg na calamiteit; Leistikow, I, Mulder, S, Van der Wilden, E et al. ; Medisch Contact, juni 2016, p. 18-19
“Calamiteiten in de zorg zijn aangrijpend. Naast de patiënt, verdienen ook de betrokken zorgverleners goede nazorg. Niet alleen in hun belang, maar ook in het belang van hun toekomstige patiënten.”
IGZ promoot Just Culture; Leistikow,I, Van der Tuijn, Y, Van Diemen, R; Medisch Contact, sept 2015, p.1742-1744
“Onveilige zorg is vaak de uitkomst van onveilig gedrag. Niet de uitkomst, maar het gedrag dient daarom centraal te staan in een veiligheidscultuur. Deze cultuur staat tegenwoordig bekend als just culture. De inspectie werkt actief aan het verspreiden van dit gedachtegoed.”
‘Dit nooit meer’, maar hoe dan?; column van Luc de Vries; februari 2010
In deze column reageert huisarts Luc de Vries op de inhoud van het boekje ‘Dit nooit meer’. Hij vraagt zich af wat het effect van de verhalen is op ‘een arts met ‘zwaardere zonden’’.
Wetenschappelijke artikelen
Learning from incidents in healthcare: the journey, not the arrival, matters;
Leistikow I, Mulder S, Vesseur J, et al.; BMJ Qual Saf 2017;26:252–256
Our current approach to root cause analysis: is it contributing to our failure to improve patient safety?;
Kellogg KM, Hettinger Z, Shah M, et al. BMJ Qual Saf 2016;0:1–7. doi:10.1136/bmjqs-2016-005991
Root-cause analysis: swatting at mosquitoes versus draining the swamp;
Trbovich P, Shojania KG. 2017;0:1–4. doi:10.1136/bmjqs-2016-006229
Achtergrondvideo’s
Persoonlijke verhalen van artsen
ZorgVeilig.nl is een stichting die een belangrijke rol wil spelen bij het vertellen van verhalen met betrekking tot veilige en onveilige zorg. Niet door de schuldvraag centraal te stellen, maar door mensen aan het denken te zetten door het inzetten van persoonlijke verhalen. Op hun website vind je meerdere verhalen van artsen. Hieronder vind je enkele voorbeelden. Bron: www.zorgveilig.nl
Huisarts Arlette Homan
Huisarts Arlette Homan vertelt aan de hand van een persoonlijke casus waar het in een aaneenschakeling van communicatiemomenten mis kan gaan in de interpretatie van klachten van patiënt.
Gynaecoloog Martijn Heringa
Gynaecoloog Martijn Heringa zit al meer dan 30 jaar in het vak. Hij vertelt in deze video over zijn persoonlijke lessen rondom een casus waarin een spoedkeizersnede moest worden verricht.
Uroloog Arjen Noordzij
In deze video vertelt Arjen Noordzij over zijn ervaringen rondom het beloop van een tuchtzaak na het overlijden van een van zijn patiënten ten gevolge van een complicatie na een operatieve ingreep.
Kinderarts Ronnie van Diemen
Kinderarts en heden Inspecteur-generaal voor de Gezondheidszorg Ronnie van Diemen vertelt hoe zij in haar tijd als Opleider Kindergeneeskunde heeft ervaren hoe belangrijk een veilige overlegomgeving is voor patiëntveilige zorg.
Huisarts Wouter ten Veen
Deze huisarts vertelt een verhaal hoe een fout in een klein hoekje kan zitten.
Huisarts Hedwig Vos
Hedwig Vos deelt een casus waarin zij heeft ervaren hoe je eigen emoties een rol kunnen spelen en in de weg kunnen zitten bij een objectieve beoordeling van de klachten van een patiënt.
Boeken, Websites, Pers en Wetenschap
Boeken
Boek: Voorkomen is beter
Voorkomen is beter – Leren van calamiteiten in de zorg. Auteur: Ian Leistikow (2014) ISBN 9789491969010:
Vijftien medische fouten die eindigen in een drama. In elke casus zoekt de auteur naar parallellen met andere incidenten. Zo kan hij praktisch bruikbaar gereedschap aanreiken om herhaling van soortgelijke calamiteiten te voorkomen.
Boek: Dit nooit meer
Dit nooit meer – Uitgave van voormalig Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO
In 2009 bracht het toenmalige Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO een boekje uit waarin artsen vertellen over een incident waar ze persoonlijk bij betrokken waren. Onder andere iedere lezer van Medisch Contact ontving dit boekje. Het is helaas niet meer te bestellen, maar er staan enkele verhalen online via Stichting Zorgveilig.nl. Deze zijn te bereiken via onderstaande links:
Michiel Hengeveld, psychiater – “Ik heb anderen een vreselijk traumatisch moment bezorgd”
Johan Lange, chirurg – “Mijn eerste reactie was negeren en vergeten”
Peter de Leeuw, internist – “Het voelt toch een beetje als dood door schuld”
Bert Keizer, specialist ouderengeneeskunde – “Ik heb die familie iets vreselijks aangedaan”
Websites
www.zorgveilig.nl
Stichting ZorgVeilig.nl wil een belangrijke rol spelen bij het vertellen van verhalen met betrekking tot veilige en onveilige zorg. Niet door de schuldvraag centraal te stellen, maar door inzicht te geven en concrete oplossingen te beschrijven. Zij maken daarbij gebruik van de (journalistieke) kracht van storytelling, vanuit de visie dat en persoonlijk verhaal van een collega of een patiënt is vele malen krachtiger dan een protocol of een beleidsnotitie die de veiligheid regelt. Op deze website vind je dan ook verschillende verhalen, in de vorm van interviews, video’s en blogs.
Pers
Documentaire ‘De dokter onder vuur’ – Nederlandse Publieke Omroep
‘De dokter onder vuur’ – Nederlandse Publieke Omroep
Fouten maken is menselijk. Maar als artsen fouten maken, heeft dat vaak verstrekkende gevolgen. Frans Bromet praat met – en portretteert 7 artsen die ernstige medische fouten hebben gemaakt.
Artikelen
Artikelen uit Medisch Contact
Ook arts verdient nazorg na calamiteit; Leistikow, I, Mulder, S, Van der Wilden, E et al. ; Medisch Contact, juni 2016, p. 18-19
“Calamiteiten in de zorg zijn aangrijpend. Naast de patiënt, verdienen ook de betrokken zorgverleners goede nazorg. Niet alleen in hun belang, maar ook in het belang van hun toekomstige patiënten.”
IGZ promoot Just Culture; Leistikow,I, Van der Tuijn, Y, Van Diemen, R; Medisch Contact, sept 2015, p.1742-1744
“Onveilige zorg is vaak de uitkomst van onveilig gedrag. Niet de uitkomst, maar het gedrag dient daarom centraal te staan in een veiligheidscultuur. Deze cultuur staat tegenwoordig bekend als just culture. De inspectie werkt actief aan het verspreiden van dit gedachtegoed.”
‘Dit nooit meer’, maar hoe dan?; column van Luc de Vries; februari 2010
In deze column reageert huisarts Luc de Vries op de inhoud van het boekje ‘Dit nooit meer’. Hij vraagt zich af wat het effect van de verhalen is op ‘een arts met ‘zwaardere zonden’’.
Wetenschappelijke artikelen
Learning from incidents in healthcare: the journey, not the arrival, matters;
Leistikow I, Mulder S, Vesseur J, et al.; BMJ Qual Saf 2017;26:252–256
Our current approach to root cause analysis: is it contributing to our failure to improve patient safety?;
Kellogg KM, Hettinger Z, Shah M, et al. BMJ Qual Saf 2016;0:1–7. doi:10.1136/bmjqs-2016-005991
Root-cause analysis: swatting at mosquitoes versus draining the swamp;
Trbovich P, Shojania KG. 2017;0:1–4. doi:10.1136/bmjqs-2016-006229
Achtergrondvideo’s
Persoonlijke verhalen van artsen
ZorgVeilig.nl is een stichting die een belangrijke rol wil spelen bij het vertellen van verhalen met betrekking tot veilige en onveilige zorg. Niet door de schuldvraag centraal te stellen, maar door mensen aan het denken te zetten door het inzetten van persoonlijke verhalen. Op hun website vind je meerdere verhalen van artsen. Hieronder vind je enkele voorbeelden. Bron: www.zorgveilig.nl
Huisarts Arlette Homan
Huisarts Arlette Homan vertelt aan de hand van een persoonlijke casus waar het in een aaneenschakeling van communicatiemomenten mis kan gaan in de interpretatie van klachten van patiënt.
Gynaecoloog Martijn Heringa
Gynaecoloog Martijn Heringa zit al meer dan 30 jaar in het vak. Hij vertelt in deze video over zijn persoonlijke lessen rondom een casus waarin een spoedkeizersnede moest worden verricht.
Uroloog Arjen Noordzij
In deze video vertelt Arjen Noordzij over zijn ervaringen rondom het beloop van een tuchtzaak na het overlijden van een van zijn patiënten ten gevolge van een complicatie na een operatieve ingreep.
Kinderarts Ronnie van Diemen
Kinderarts en heden Inspecteur-generaal voor de Gezondheidszorg Ronnie van Diemen vertelt hoe zij in haar tijd als Opleider Kindergeneeskunde heeft ervaren hoe belangrijk een veilige overlegomgeving is voor patiëntveilige zorg.
Huisarts Wouter ten Veen
Deze huisarts vertelt een verhaal hoe een fout in een klein hoekje kan zitten.
Huisarts Hedwig Vos
Hedwig Vos deelt een casus waarin zij heeft ervaren hoe je eigen emoties een rol kunnen spelen en in de weg kunnen zitten bij een objectieve beoordeling van de klachten van een patiënt.
Boeken, Websites, Pers en Wetenschap
Boeken
Boek: Voorkomen is beter
Voorkomen is beter – Leren van calamiteiten in de zorg. Auteur: Ian Leistikow (2014) ISBN 9789491969010:
Vijftien medische fouten die eindigen in een drama. In elke casus zoekt de auteur naar parallellen met andere incidenten. Zo kan hij praktisch bruikbaar gereedschap aanreiken om herhaling van soortgelijke calamiteiten te voorkomen.
Boek: Dit nooit meer
Dit nooit meer – Uitgave van voormalig Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO
In 2009 bracht het toenmalige Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO een boekje uit waarin artsen vertellen over een incident waar ze persoonlijk bij betrokken waren. Onder andere iedere lezer van Medisch Contact ontving dit boekje. Het is helaas niet meer te bestellen, maar er staan enkele verhalen online via Stichting Zorgveilig.nl. Deze zijn te bereiken via onderstaande links:
Michiel Hengeveld, psychiater – “Ik heb anderen een vreselijk traumatisch moment bezorgd”
Johan Lange, chirurg – “Mijn eerste reactie was negeren en vergeten”
Peter de Leeuw, internist – “Het voelt toch een beetje als dood door schuld”
Bert Keizer, specialist ouderengeneeskunde – “Ik heb die familie iets vreselijks aangedaan”
Websites
www.zorgveilig.nl
Stichting ZorgVeilig.nl wil een belangrijke rol spelen bij het vertellen van verhalen met betrekking tot veilige en onveilige zorg. Niet door de schuldvraag centraal te stellen, maar door inzicht te geven en concrete oplossingen te beschrijven. Zij maken daarbij gebruik van de (journalistieke) kracht van storytelling, vanuit de visie dat en persoonlijk verhaal van een collega of een patiënt is vele malen krachtiger dan een protocol of een beleidsnotitie die de veiligheid regelt. Op deze website vind je dan ook verschillende verhalen, in de vorm van interviews, video’s en blogs.
Pers
Documentaire ‘De dokter onder vuur’ – Nederlandse Publieke Omroep
‘De dokter onder vuur’ – Nederlandse Publieke Omroep
Fouten maken is menselijk. Maar als artsen fouten maken, heeft dat vaak verstrekkende gevolgen. Frans Bromet praat met – en portretteert 7 artsen die ernstige medische fouten hebben gemaakt.
Artikelen
Artikelen uit Medisch Contact
Ook arts verdient nazorg na calamiteit; Leistikow, I, Mulder, S, Van der Wilden, E et al. ; Medisch Contact, juni 2016, p. 18-19
“Calamiteiten in de zorg zijn aangrijpend. Naast de patiënt, verdienen ook de betrokken zorgverleners goede nazorg. Niet alleen in hun belang, maar ook in het belang van hun toekomstige patiënten.”
IGZ promoot Just Culture; Leistikow,I, Van der Tuijn, Y, Van Diemen, R; Medisch Contact, sept 2015, p.1742-1744
“Onveilige zorg is vaak de uitkomst van onveilig gedrag. Niet de uitkomst, maar het gedrag dient daarom centraal te staan in een veiligheidscultuur. Deze cultuur staat tegenwoordig bekend als just culture. De inspectie werkt actief aan het verspreiden van dit gedachtegoed.”
‘Dit nooit meer’, maar hoe dan?; column van Luc de Vries; februari 2010
In deze column reageert huisarts Luc de Vries op de inhoud van het boekje ‘Dit nooit meer’. Hij vraagt zich af wat het effect van de verhalen is op ‘een arts met ‘zwaardere zonden’’.
Wetenschappelijke artikelen
Learning from incidents in healthcare: the journey, not the arrival, matters;
Leistikow I, Mulder S, Vesseur J, et al.; BMJ Qual Saf 2017;26:252–256
Our current approach to root cause analysis: is it contributing to our failure to improve patient safety?;
Kellogg KM, Hettinger Z, Shah M, et al. BMJ Qual Saf 2016;0:1–7. doi:10.1136/bmjqs-2016-005991
Root-cause analysis: swatting at mosquitoes versus draining the swamp;
Trbovich P, Shojania KG. 2017;0:1–4. doi:10.1136/bmjqs-2016-006229
Achtergrondvideo’s
Persoonlijke verhalen van artsen
ZorgVeilig.nl is een stichting die een belangrijke rol wil spelen bij het vertellen van verhalen met betrekking tot veilige en onveilige zorg. Niet door de schuldvraag centraal te stellen, maar door mensen aan het denken te zetten door het inzetten van persoonlijke verhalen. Op hun website vind je meerdere verhalen van artsen. Hieronder vind je enkele voorbeelden. Bron: www.zorgveilig.nl
Huisarts Arlette Homan
Huisarts Arlette Homan vertelt aan de hand van een persoonlijke casus waar het in een aaneenschakeling van communicatiemomenten mis kan gaan in de interpretatie van klachten van patiënt.
Gynaecoloog Martijn Heringa
Gynaecoloog Martijn Heringa zit al meer dan 30 jaar in het vak. Hij vertelt in deze video over zijn persoonlijke lessen rondom een casus waarin een spoedkeizersnede moest worden verricht.
Uroloog Arjen Noordzij
In deze video vertelt Arjen Noordzij over zijn ervaringen rondom het beloop van een tuchtzaak na het overlijden van een van zijn patiënten ten gevolge van een complicatie na een operatieve ingreep.
Kinderarts Ronnie van Diemen
Kinderarts en heden Inspecteur-generaal voor de Gezondheidszorg Ronnie van Diemen vertelt hoe zij in haar tijd als Opleider Kindergeneeskunde heeft ervaren hoe belangrijk een veilige overlegomgeving is voor patiëntveilige zorg.
Huisarts Wouter ten Veen
Deze huisarts vertelt een verhaal hoe een fout in een klein hoekje kan zitten.
Huisarts Hedwig Vos
Hedwig Vos deelt een casus waarin zij heeft ervaren hoe je eigen emoties een rol kunnen spelen en in de weg kunnen zitten bij een objectieve beoordeling van de klachten van een patiënt.
